Contoh Surat

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama : …………
Tempat,Tgl Lahir : …………
Alamat : …………

Dengan Ini Saya menyatakan diri bahwa saya tidak, sedang atau bebas dari pengaruh zat Adiktif ( Narkoba ).
Demikinalah Surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan kerjasamanya saya haturkan terima kasih.

Xxxx , 01 Januari 2009.
Yang menyatakan

Materai Rp.6000,